Giuseppe Santonocito, Psicologo Psicoterapeuta, Firenze, Signa

L'evitamento nei disturbi d'ansia e nelle fobie

	Introduzione
	Alcuni casi
	Circolo vizioso
	Psicoterapia dell'evitamento

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Introduzione

Uno dei sintomi caratteristici di molti disturbi d'ansia è l'evitamento delle situazioni che la provocano. Nelle fobie, ad esempio, la persona rifugge ogni contatto fisico o immaginato con l'oggetto della fobia.

Se si ha una fobia dei rettili, poniamo, si farà tutto il possibile per evitare qualsiasi situazione che includa rettili. Nei casi più gravi la fobia potrà essere scatenata persino dalla vista di un serpente raffigurato in un libro o una rivista.

Se invece si ha paura dei luoghi molto affollati, si farà attenzione a non andare dove di solito si trovano molte persone, come supermercati, chiese, stadi, centri commerciali, treni ecc.

Alcuni casi

È possibile sviluppare fobie per gli oggetti più disparati. Una signora aveva la fobia delle penne biro e del denaro. Non riusciva a guardare né toccare penne o denaro contante senza cadere preda di un attacco d'ansia. Durante la terapia, conclusasi con successo, spiegò di aver assistito in età molto giovane a scontri armati fra componenti della sua famiglia e altri di una famiglia rivale, essendo purtroppo cresciuta in una famiglia coinvolta in malaffari.

Sarebbe semplicistico lasciarsi tentare da un'interpretazione per analogia: armi appuntite = penne, oppure: sangue = denaro. Oltre a essere arbitrarie, tali interpretazioni non ci darebbero alcuna indicazione pragmatica utile su come impostare la terapia.

Un'altra ragazza aveva la fobia delle grate, dei tombini e dei pozzi di luce che si trovano per strada. Tutte le volte che ne vedeva una, era costretta ad aggirarla oppure a passare dall'altro lato della strada, giammai avrebbe ardito calpestarla.

Nelle monofobie esiste il problema dell'imprevedibilità. Si può avere la fobia dei luoghi affollati, camminare tranquillamente per strada e, svoltato l'angolo, trovarsi di fronte un corteo o una manifestazione, che impedisce di trovare rapidamente vie di fuga. Oppure trovarsi di fronte un innocuo serpentello dove meno lo si sarebbe aspettato.

Ecco allora che dagli evitamenti si arriva al passo successivo di raffinatezza patologica: le precauzioni.

L'evitamento differisce dalla precauzione perché il primo si mette in atto al bisogno, mentre la precauzione è preceduta da azioni pianificate. Si tratta quindi di un meccanismo mentale più vicino all'ossessione.

In terapia breve strategica si distingue fra sistema percettivo-reattivo fobico e ossessivo-fobico. Mentre il fobico evita il serpente quando lo vede, ma non si preoccupa di non incontrarlo, l'ossessivo-fobico si premunisce per far sì che non incontrerà mai situazioni dove ci sono serpenti. Un fobico potrebbe andare allo zoo, ma decidere di non passare davanti alle gabbie dei serpenti. Un ossessivo-fobico, invece, non solo non andrà allo zoo, ma frequenterà solo strade di città, lontane dall'erba. In sostanza, la differenza sta nella quantità di misure preventive prese per stare lontani dalle situazioni "a rischio".

Circolo vizioso

È facile rendersi conto di come questi disturbi possano trasformarsi presto in un inferno, spingendo a evitare un numero sempre maggiore di luoghi e situazioni. La vita ne può risultare gravemente limitata, costringendo a evitare situazioni che alla persona normale non provocherebbero alcun problema. Il fobico può arrivare al punto di smettere di guidare l'auto o di uscire del tutto di casa.

L'evitamento, sebbene fornisca un momentaneo sollievo, non fa altro che confermare sempre più l'incapacità del soggetto di farne a meno. Ogni volta che si evita o si prendono precauzioni, si conferma a se stessi di non poter fare a meno di farlo e ciò dà luogo a un circolo vizioso, una profezia che si autoavvera e che renderà più probabile in futuro l'evitamento di altre situazioni affini. Si tratta di una trappola, non dissimile da una dipendenza da sostanze. La persona si trova come rinchiusa in un'armatura che la protegge, ma la stritola, perché è come se si restringesse sempre più. Tutto ciò che protegge, limita.

Quando un attacco di panico si scatena a causa di una fobia, può instaurare molto presto una dinamica di evitamento. A volte le persone che affermano di soffrirne sono andate incontro, a ben guardare, solo a uno o due attacchi. Da quel momento in poi, la loro vita è stata spesa nello sforzo di scansare tutte le situazioni che potrebbero provocargliene ancora. È la paura della paura.

Psicoterapia dell'evitamento

Da un punto di vista psicoterapeutico è possibile trattare con successo evitamenti e precauzioni, attraverso programmi specifici, durante il quale il soggetto apprende a rompere il circolo vizioso e a entrare gradualmente in contatto con le situazioni ansiogene, rendendosele normali e accettabili.

Le difficoltà per il terapeuta consistono in:

	ottenere la compliance del paziente, ovvero farsi seguire nelle prescrizioni;
	calibrare bene l'ampiezza dei passi da far compiere al paziente;
	prevenire e gestire le ricadute, sempre possibili;
	sostenere e incentivare la motivazione durante il percorso;
	rendere il paziente autonomo e in grado di proseguire "sulle proprie gambe", favorendo lo svincolo dal legame terapeutico, che in questo tipo di pazienti tende a trasformarsi in dipendenza.

(articolo disponibile anche su Medicitalia.it)

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28/10/10

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